Carsinoma Mammae (Kanker Payudara)

Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17 (http://www.tempo.co.id/medika/arsip/082002/pus-3.htm)

Patofisiologi

Transformasi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Pada sistim TNM dinilai tiga faktor utama yaitu "T" yaitu Tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu Node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,N,M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) . Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

• T (Tumor size), ukuran tumor :
  • T 0 : tidak ditemukan tumor primer
  • T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
  • T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
  • T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm
  • T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
• N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :
  • N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla
  • N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
  • N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
  • N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
• M (Metastasis) , penyebaran jauh :
  • M x : metastasis jauh belum dapat dinilai
  • M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
  • M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktot T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

• Stadium 0 : T0 N0 M0
• Stadium 1 : T1 N0 M0
• Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0
• Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0
• Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0
• Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0
• Stadium III C : Tiap T N3 M0
• Stadium IV : Tiap T-Tiap N -M1

Gejala Klinis

Gejala klinis kanker payudara dapat :

• berupa benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
• erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.
• pendarahan pada puting susu.
• Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang.
• Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990). Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

  • terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
  • adanya nodul satelit pada kulit payudara;
  • kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
  • terdapat model parasternal;
  • terdapat nodul supraklavikula;
  • adanya edema lengan;
  • adanya metastase jauh;
  • serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Faktor Resiko

Menurut Moningkey dan Kodim Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:

• Faktor reproduksi Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
• Penggunaan hormon Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum menopause.
• Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
• Obesitas Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
• Konsumsi lemak Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk., melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
• Radiasi Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
• Riwayat keluarga dan faktor genetik Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.

Pengobatan Kanker

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

• Mastektomi Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):
• Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
• Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
• Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
• Penyinaran/radiasi Yang dimaksud radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
• Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

Strategi Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

• Pencegahan primer

  • Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
• Pencegahan sekunder

  • Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

    • Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
    • Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
    • Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
• Pencegahan Tertier
  • Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

SADARI/SARARI (PERIKSA PAYUDARA SENDIRI )

Anda para wanita tentunya sangat bahagia ketika mengalami menstruasi pertama kali. Beberapa tanda puber akan muncul, baik primer maupun sekunder. Salah satu tanda tersebut adalah terbentuknya jaringan payudara. Organ inilah yang menjadi dambaan setiap wanita. Berbagai cara ditempuh untuk mendapatkan keindahan payudara, yang mungkin bagi beberapa wanita rela mengorbankan uang berapa pun.

Ketika anda sudah menjalani masa puber ini, jangan melupakan aktifitas yang bisa anda lakukan sembari merias diri. Aktifitas ini disebut SADARI=Periksa Payudara Sendiri. SADARI merupakan usaha deteksi dini terhadap dugaan kanker payudara. SADARI mulai dilakukan sedini mungkin, utamanya pada usia di atas 30 tahun (cancer age).

SADARI dilakukan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 HPMT (hari pertama menstruasi terakhir). SADARI dilakukan di depan cermin dengan telanjang terutama bagian dada.

1. Anda bandingkan payudara kanan dan kiri, apakah besarnya sama ?, apakah simetris ?.

2. Apakah puting susu anda sama besar? Apakah sama tinggi? Apakah puting susu kanan dan kiri sama bentuknya?.

3. Kemudian angkat lengan anda di atas kepala. Pada saat lengan anda bergerak, akan dapat dilihat adanya bayangan tumor (kalau ada massa di payudara anda) di bawah kulit yang ikut bergerak.

Payudara wanita yang normal bervariasi dalam ukuran, bentuk, dan konsistensinya. Payudara gadis halus, berbentuk conus dengan konsistensi elastis dan kencang. Pada saat menjelang haid, akan peka sekali terhadap palpasi. Batas payudara jelas, dan keseluruhan payudara bisa digerakkan bebas pada dinding dada. Setelah masa kehamilan dan menyusui, payudara mengalami perubahan-perubahan involusional, dengan konsistensi yang menjadi tidak teratur serta kehilangan batas dan bentuknya yang jelas. Pada orang gemuk, payudara biasanya besar dan menggantung, pada orang kurus payudara biasanya kecil dn atrofis.

Setiap pemeriksaan payudara, hendaknya anda cermati hal-hal berikut :

1. Dimana letak suatu lesi pada payudara sesuai dengan kuadran mammae.

2. Adanya lesi bisa berwujud nodulus, nodulus ganda menunjukkan penyakit kistik benigna atau fibroadenosis. Nodulus tunggal mungkin menunjukkan neoplasma.

3. Nyeri tekan pada lesi menunjukkan peradangan atau kistik pada lesi tersebut. Adanya nodulus irreguler, keras, dan tidak ada rasa nyeri menunjukkan gambaran khas karsinoma payudara.

4. Lesi yang terfiksir pada dinding dada menunjukkan karsinoma yang telah lanjut.

5. Adanya retraksi kulit di atas tumor, menunjukkan adnya infiltrasi karsinoma pada jaringan mammae. Hal ini dikarenakan infiltrasi menimbulkan pemendekan pada serabut-serabut fascia yang melekatkan kulit pada jaringan mammae.

6. Adanya penyimpangan bentuk atau retraksi papilla mammae yang disebabkan oleh nekrose lemak.

7. Ada benjolan-benjolan neoplastik khas,berkonsistensi keras seperti batu menunjukkan adanya pembesaran kelenjar limfe axiller atau supraclaviculer.

8. Gambaran lesi pada mammography menunjukkan lesi benigna, jika gambaran bentuk luar payudara halus. Sedangkan lesi-lesi yang tidak teratur, berbentuk stellata, atau infiltrasi, menunjukkan keganasan. Gambaran garis-garis putus halus karena mikrokalsifikasi menunjukkan karsinoma.

Karsinoma payudara merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel ductus atau lobulus mammae. Faktor resiko terjadinya karsinoma payudara antara lain : Usia penderita di atas 30 tahun, usia melahirkan anak yang terlalu muda, wanita yang tidak punya anak, wanita yang tidak menyusui, usia menstruasi pertama kurang dari 12 tahun, siklus menstruasi yang tidak teratur, usia menopause lebih dari 55 tahun, pernah memakai KB hormonal, riwayat keluarga ada yang memiliki karsinoma payudara, pernah mengalami operasi tumor payudara atau tumor ginekolgik, pernah mengalami radiasi dinding dada.

Penatalaksanaan karsinoma payudara secara garis besar meliputi : menegakkan diagnosis, menentukan stadium, menentukan status performance, perencanaan terapi, implementasi terapi, dan evaluasi.

Hal-hal yang perlu dicermati pada kasus karsinoma payudara antara lain :

1. Semua benjolan payudara memerlukan penilaian 3 langkah

2. Kanker payudara dini dapat diobati secara efektif pada sebagian kasus.

3. Terapi pada kanker payudara dini bertujuan mengontrol lesi lokal dan terapi kelenjar getah bening dan mencegah kekambuhan sistemik.

4. Terapi pada kanker lanjut biasanya bersifat paliatif dan sebagian besar berupa obat-obatan.

Referensi :

Bobak ,dkk. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC

Dr.Cooper, Robert B. 1996.Diseases. Jakarta: PT Gramedia.

Gale, Daniel. 1999. Rencana asuhan keperawatan onkologi/ Danielle Gale, Jane Charette. Jakarta: EGC

Hawari,Dadang. 2004. Kanker Payudara Dimensi Psikoreligi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed III jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius fakultas kedokteran UI.

Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth.Ed 8. Jakarta: EGC

Tim Penanggulangan dan Pelayanan Kanker Payudara Terpadu. 2003.

Penataksanaan Kanker Payudara Terkini. Jakarta : Pustaka Populer Obor

Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta : TRisada Printer.

Grace, PA, Neil R B, 2006. Surgey, At a glance. England : Blackwell publishing.

Dunphy, JE, Tomas BW. 1980. Surgery physical examination. WB saunders company

Reksoprodjo, S. 2007. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Bag. bedah FK UI/ RSCM, jakarta.

Purnomo, J. 2007. Kuliah kelainan kelenjar payudara. Bag. bedah FK UNS/RSDM surakarta.