Senin, 21 Maret 2011

Arterial Blood Gas

Normal Arterial Blood Gas Values
pH 7.35-7.45
PaCO2 35-45 mm Hg
PaO2 80-95 mm Hg
HCO3 22-26 mEq/L
O2 Saturation 95-99%
BE +/- 1

Four-Step Guide to ABG Analysis

1. Is the pH normal, acidotic or alkalotic?
2. Are the pCO2 or HCO3 abnormal? Which one appears to influence the pH?
3. If both the pCO2 and HCO3 are abnormal, the one which deviates most from the norm is most likely causing an abnormal pH.
4. Check the pO2. Is the patient hypoxic?

I used Swearingen's handbook (1990) to base the results of this calculator. The book makes the distinction between acute and chronic disorders based on symptoms from identical ABGs. This calculator only differentiates between acute (pH abnormal) and compensated (pH normal). Compensation can be seen when both the PCO2 and HCO3 rise or fall together to maintain a normal pH. Part compensation occurs when the PCO2 and HCO3 rise or fall together but the pH remains abnormal. This indicates a compensatory mechanism attempted to restore a normal pH. I have not put exact limits into the calculator. For example, it will perceive respiratory acidosis as any pH < 7.35 and any CO2 > 45 (i.e. a pH of 1 and CO2 of 1000). These results do not naturally occur.
pH PaCO2 HCO3
>Respiratory Acidosis
> Acute < 7.35 > 45 Normal
> Partly Compensated < 7.35 > 45 > 26
> Compensated Normal > 45 > 26

Respiratory Alkalosis
>Acute > 7.45 < 35 Normal
>Partly Compensated > 7.45 < 35 < 22
>Compensated Normal < 35 < 22

Metabolic Acidosis
Acute < 7.35 Normal < 22
Partly Compensated < 7.35 < 35 < 22
Compensated Normal < 35 < 22

Metabolic Alkalosis
Acute > 7.45 Normal > 26
Partly Compensated > 7.45 > 45 > 26
Compensated Normal > 45 > 26

Mixed Disorders

It's possible to have more than one disorder influencing blood gas values. For example ABG's with an alkalemic pH may exhibit respiratory acidosis and metabolic alkalosis. These disorders are termed complex acid-base or mixed disorders.

*This table is able to classify most clinical blood gas values but not all. In cases where blood gas values do not fall into any of the above classifications, an answer "unable to determine" will appear when using the interpreter. For example a pH of 7.428, pCO2 43.6, and a HCO3 of 29.1 do not match any of the classifications (I found these results in someone's chart). While the pH and pCO2 are normal, the HCO3 is abnormally high.

Minggu, 20 Maret 2011

Me

TEAM NURSING UNRIYO (VACATION AT DEPOK BEACH)

CARSINOMA THYROID (Kanker Kelenjar Tiroid)

I. PENDAHULUAN

I.1 Embriologi

Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan kedua. Tempat pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Jaringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobi. Penurunan ini terjadi pada garis tengah mudigah. Saluran pada struktur endodermal ini tetap ada dan menjadi duktus tiroglossus atau mengalami obliterasi menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.1
I.2 Anatomi
Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.1
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.1

I.3 Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.1

II. KARSINOMA TIROID

II.1 Epidemiologi
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun).2
Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.3
American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun.3
II.2 Etiologi
Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.2
II.3 Faktor Risiko
Faktor risikonya antara lain : 4,5

II.4 Diagnosis
Anamnesis pada penderita dilakukan secara mendalam agar dapat menggali faktor risiko yang berperan, selain itu juga mengidentifikasi jenis nodul berdasarkan gejala klinis yang muncul, apakah sudah tampak gejala metastasis jauh seperti benjolan pada kalvaria sebagai tanda metastasis tulang, sesak nafas sebagai tanda gangguan organ paru, rasa penuh di ulu hati dapat mengarahkan kecurigaan akan gangguan organ hepar, dan lain sebagainya.4,5
Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul. Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila : 4,5

Pemeriksaan Penunjang meliputi : 4,5

Merupakan pemeriksaan dianostik utama. Jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi.

II.5 KLASIFIKASI
Pengelompokan tumor ganas tiroid adalah sebagai berikut : 1
Karsinoma berdiferensiasi baik (75%)

Karsinoma berdiferensiasi buruk (20%)

Adenokarsinoma meduler (4%)
Tumor ganas lain (jarang sekali)

II.6 Diagnosis Banding
Diagnosa untuk penyakit ini adalah : 2

II.7 Prognosis
Prognosis bergantung pada : 4

Diantara tipe karsinoma tiroid, maka tipe karsinoma papiler mempunyai prognosis yang paling baik. Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%).2,5
II.8 Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Bila diagnosis kemungkinan telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik (Kaplan), atau lobektomi subtotal dengan risiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total. Enukleasi nodulnya saja adalah berbahaya karena bila ternyata nodul tersebut ganas, telah terjadi penyebaran (implantasi) sel-sel tumor dan operasi ulang untuk tiroidektomi secara teknis akan menjadi lebih sukar.2
Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut sudah cukup. Bila ganas, lobus kontra lateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nerws laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.2

2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, dilakukan : 2

III. RADIOTERAPI

Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker.6,7
III.1 Kegunaan radioterapi
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut : 7

III.2 Jenis radioterapi
1. Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional)
Pada terapi eksternal, mesin akan mengeluarkan sinar radiasi pada tempat kanker dan jaringan sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat berbeda, tergantung dari lokasi kanker.7

Banyaknya dosis radiasi yang digunakan dihitung dengan ukuran grays (Gy). Dosis yang diberikan tergantung jenis dan luas tumor. Beberapa kasus yang bersifat kuratif, dosis yang diberikan sebesar 50 sampai 70 Gy, sedangkan limfoma diobati dengan dosis 20 to 40 Gy. Untuk terapi adjuvan sekitar 50 – 60Gy.6
2. Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT))
Radioterapi diberikan melalui cairan infus yang kemudian masuk ke dalam pembuluh darah atau dapat juga dengan cara menelannya. Contoh obat radioterapi melalui infus adalah metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk mengobati neuroblastoma, sedangkan melalui oral contohnya iodine-131 untuk mengobati kanker tiroid.6

IV. PENGGUNAAN RADIOAKTIF PADA KARSINOMA TIROID

Radioaktif iodin adalah salah satu isotop radioaktif. Jenis isotop radioaktif iodin yang digunakan dalam bidang kedokteran adalah I-123 dan I-131. Radioaktif iodin ini berkonsentrasi dalam kelenjar tiroid sama seperti iodium pada umumnya sehingga dapat digunakan untuk diagnosis maupun pengobatan. Untuk diagnosa digunakan I-123 sedangkan untuk pengobatan yang bertujuan untuk menghancurkan kelenjar tiroid adalah I-131. Radioaktif iodin yang tidak berada di dalam tiroid akan segera dieliminasi dari tubuh melalui kelenjar keringat dan urine.8
III.1 Sebagai Alat Diagnosa
I-123 adalah isotop yang digunakan untuk dapat melihat gambaran kelenjar tiroid. Cukup dengan menelan I-123 dalam dosis kecil, maka dalam jangka waktu 3-6 jam sudah dapat diambil gambarannya. Kamera yang digunakan serupa dengan X-ray atau CT scan. Isotop ini tidak mempunyai efek samping dan tidak berbahaya bagi pemakainya. 8

III.2 Sebagai Alat Terapi Hipertiroid Dan Post Operatif
I-131 digunakan sebagai terapi pengobatan untuk kondisi tiroid yang over aktif atau kita sebut hipertiroid. I-131 ini sendiri adalah suatu isotop yang terbuat dari iodin yang selalu memancarkan sinar radiasi. Jika I-131 ini dimasukkan kedalam tubuh dalam dosis yang kecil, maka I-131 ini akan masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis. I-131 dan akan melewati kelenjar tiroid yang kemudian akan menghancurkan sel-sel glandula tersebut. Hal ini akan memperlambat aktifitas dari kelenjar tiroid dan dalam beberapa kasus dapat merubah kondisi tiroid yang semula overactive menjadi underactive.9
I-131 digunakan untuk terapi graves’ disease, goiter, tiroid nodul, dan karsinoma tiroid. Seorang ahli bedah tiroid dapat mengeluarkan seluruh bagian dari tiroid dengan komplikasi bedah yang paling minimal, sedangkan I-131 digunakan untuk menghancurkan kelenjar yang masih tersisa. Dalam keadaan ini, tidak diperkenankan menggunakan hormon pengganti selama beberapa minggu setelah terapi dengan tujuan menurunkan level hormon tiroid hingga dibawah normal. Dengan demikian, I-131 dapat bekerja secara maksimal untuk menghancurkan tiroid yang tersisa. Pengobatan dengan cara ini dapat secara signifikan menurunkan kemungkinan timbulnya kembali kanker tiroid dan meningkatkan kemampuan dokter untuk mendeteksi dan mengobati kanker yang mungkin berulang.9,10
III.3 Sebagai Terapi Definitif Untuk Karsinoma Tiroid Persisten
Semua penderita kanker harus mendapatkan follow-up yang reguler oleh ahli endokrinologi. Jika dari hasil follow up diketahui bahwa masih ada kanker tiroid yang tersisa dan bersifat persisten atau rekuren, maka ahli endokrinologi diperbolehkan untuk memberikan dosis tambahan I-131. Pasien dengan kanker tiroid residual atau telah menyebar ke regio belakang leher, dapat melakukan scanning menggunakan radioaktif. 10

III.4 Dosis Yang Digunakan
Dosis yan digunakan adalah sebagai berikut : 8

Bila ahli radiologi akan memberikan dosis yang lebih tinggi, maka penderita akan diminta untuk tinggal di dalam ruang yang terisolasi selama 24 jam untuk menghindari paparan dengan orang lain.8
III.5 Prosedur Pelaksanaan
I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau cair dan dengan cepat masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis, masuk ke dalam kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar tiroidnya. Efeknya baru akan terlihat dalam jangka waktu satu sampai tiga bulan dengan efek maksimal tiga sampai enam bulan setelah pengobatan.9
III.6 Efek Samping
Efek samping dari terapi ini pada umumnya adalah timbulnya rasa nyeri setelah pengobatan dan pembengkakan kelenjar ludah. Untuk hal ini, maka penderita boleh diberikan obat simptomatik seperti aspirin, ibuprofen atau asetaminofen.8

III.7 Pengawasan
Seseorang yang sedang dalam terapi I-131 ini sebenarnya diperbolehkan pulang ke rumah, dengan catatan tidak boleh melakukan kontak yang terlalu dekat dan lama dengan orang lain untuk beberapa hari terutama wanita hamil dan anak-anak. I-131 akan keluar dari tubuh selama dua hari pertama pengobatan, terutama melalui urin. Selain itu juga ada yang diekskresikan dalam kelenjar liur, kelenjar keringat, kelenjar air mata, sekresi cairan vagina dan feses. Akan lebih baik lagi, bila seseorang yang sedang menjalani terapi ini beristirahat selama beberapa hari, terutama yang pekerjaan sehari-harinya kontak dngan anak-anak dan wanita hamil.9
Nuclear Regulatory Commission merekomendasikan sebagai berikut : 9

Ingat, bahwa I-131 yang diberikan selama periode kehamilan akan berakibat rusaknya kelenjar tiroid pada bayi. I-131 dapat masuk ke dalam tubuh bayi melalui air susu penderita. Karena itulah kebanyakan para ahli menunda terapi pada wanita yang sedang dalam masa menyusui. Selain itu, kehamilan sebisa mungkin ditunda paling tidak enam sampai 12 bulan setelah terapi karena adanya paparan radiasi pada ovarium.9
Terapi ini memerlukan suatu keahlian khusus, karena itulah mereka yang terlibat langsung dalam bagian pengobatan ini adalah para ahli radiologi yang telah mendapat pelatihan khusus di bidang kedokteran nuklir, termasuk juga para ahli endokrinologi, onkologi, ahli bedah dan petugas lapangan.9

III.8 Proteksi
Selain menggunakan alat pelindung diri dan mencegah untuk banyak melakukan kontak dengan penderita yang sedang menjalani terapi, para ahli dapat menggunakan kalium iodida. Kalium Iodida (KI) mempunyai bentuk yang sama dengan iodium yang terdapat dalam garam. KI membanjiri tiroid dengan iodium yang mencegah absorbsi dari radioaktif iodin dari sumber manapun, termasuk air, makanan, minuman dan udara. KI termasuk obat yang bebas dijual dipasaran dalam bentuk tablet pil dan cairan. 11
Para ahli terapi dapat menggunakan KI ini untuk mengurangi paparan terhadap radioiodin. KI sebaiknya dikonsumsi 6-12 jam sebelum terjadi paparan terhadap radioaktif iodin. KI tetap efektif walau digunakan beberapa jam segera setelah terjadi paparan. Dikonsumsi dengan dosis satu kali sehari, sehari ketika sedang terpapar dan satu hari lagi sesudahnya. Tetapi penggunaan KI juga dapat mengakibatkan efek samping seperti terjadinya alergi adn timbulnya hipotiroidisme.11

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Sistem Endokrin, In : Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005. p : 683-695
2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Karsinoma Tiroid, In : Kapita Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Media Aesculapius. Jakarta. 2000. p : 287-292
3. Cobin RH, Gharib H, et all. Endocrine Practice, In : AACE/AAES Medical/ Surgical Guidelins For Clinical Practice : Management of Thyroid Carcinoma. Volume 7. Number 3. American College Of Endocrinology. United States. 2001. Available at : http : //www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf. Access on : February 19, 2007
4. Lukitto P, et all. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid, In : Protokol PERABOI 2003. Bandung. 2004. p : 18-32
5. Tjindarbumi. Karsinoma Tiroid, In : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. p : 366-376
6. Anonymus. Radiation therapy. GNU Free Documentation License. Wikimedia Foundation, Inc. United States. 2007. Available at : http : //en.wikipedia.org/wiki/Radiation_therapy. Access on : February 25, 2007
7. Overs M. Understanding Radiotherapy. A guide for people with cancer, their families and friends. The Cancer Council New South Wales. South Wales. 2005. Available at : www.cancercouncil.com.au. Access on : February 25, 2007
8. American Thyroid Association. Radioactive Iodine Use for Thyroid Diseases. American Thyroid Association. United States. 2005. Available at : www.thyroid.org. Access on : February 19, 2007
9. Anonymus. Radioactive Iodine (I-131) Therapy. RadiologiInfo. Radiological Society of North America, Inc, North America. 2006. Available at : http : //www.radiologyinfo.org/en/pdf/pdf-menu1.cfm?PG=radioiodine. Access on : February 19, 2007
10. American Association of Clinical Endocrinologists. Radioiodine Therapy. AACE. United States. 2006. Available at : www.thyroidawareness.com. Access on : February 19, 2007
11. American Thyroid Association. Nuclear Radiation and the Thyroid. American Thyroid Association. United States. 2005. Available at : www.thyroid.org. Access on : February 19, 2007
12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma. Version 2. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2006. Available at : www.nccn.org. Access on : February 19, 2007

Daftar Kandungan Kalori

Bagi yang sedang menjalankan diet, daftar kandungan kalori ini mungkin bisa membantu dalam pemilihan bahan makanan.

Berikut adalah contoh kandungan kalori dalam makanan sehari-hari,semoga bermanfaat .

Snack:
Kroket (1 buah) 68 Kalori
Lemper (1 buah) 95 Kalori
Siomay Ayam (3 buah) 85 Kalori
Pempek Kapal Selam 100 gr 190 kalori
Siomay 170 gr 162 kalori
Lumpia goreng satu biji: 94 kalori
Dodol satu biji: 71 kalori
Roti Naan (roti India): 308 kalori
Roti putih satu slice: 69 kalori
Chicken nugget 6 potong: 250 kalori
Mie bakso sepiring: 400 kalori
Somay satu biji: 40 kalori.
French Fries ukuran Medium: 350 kalori

Minuman:
Teh Manis (1 gelas) 70 Kalori
Kopi Instan (1 cangkir) 75 Kalori
Soda (1 kaleng) 145 Kalori
Es Krim Cokelat 270 Kalori
Black coffee no sugar satu cangkir: 3,5 kalori
Cafe Latte satu cangkir: 97,4 kalori
Cafe Mocha satu gelas tinggi: 176 kalori
Satu sdm susu kental manis: 71 kalori
Milo kaleng 200 ml: 178 kalori
Frapuccino: 400-an kalori
Diet Coke: 3,6 kalori
Softdrink non diet: 151 kalori
Sport drink (kayak Gatorade) satu botol: 60 kalori
Orange Juice kemasan satu gelas: 116 kalori
Aer tebu 250 ml: 184 kalori
Juice Tomat tanpa gula 1 gelas 67 kalori
Juice Belimbing 1 gelas 51 kalori
Es Cendol 1 gelas 275 kalori
Milk Shake 1 gelas 350 kalori

Makanan:
Mie Instant Rasa Awam Bawang (1 bungkus) 330 Kalori
Nasi Putih (1 piring) 242 Kalori
Kari Ayam (1 porsi) 460 Kalori
Nasi Putih (1 piring) 242 Kalori
Soto Kudus 100 gr 38 kalori
Rujak Cingur 100 gr 153 kalori
Ketoprak 1 porsi 153 kalori
Bihun Goreng 200 gr 308 kalori
Soto Betawi 100 gr 135 kalori
Cheese Burger 1 buah 300 kalori
Ketupat Tahu 1 porsi 250 kalori
Nasi Biryani satu piring plus ayam: 800 kalori
Nasi Lemak (nasi uduk) satu mangkok: 389 kalori
Nasi goreng satu piring: 637 kalori
Capcay sayuran sepiring: 42 kalori
Big Mac satu biji: 530 kalori
Cheeseburger satu biji: 310 kalori
Double Cheese burger: 460 kalori
Fish burger satu biji: 400 kalori

Lauk-pauk:
Telur (1 buah) 70 Kalori
Satai Kambing (3 tusuk) 353 Kalori
Tenggiri Bakar + Terasi 129 Kalori
Ayam Goreng Texas 100 gr 338 kalori
Satu potong fried chicken: 118 kalori
Sate ayam 10 tusuk: 365 kalori

Buah-buahan:
Pisang ½ buah 109 kalori
Tomat 1 buah 80 kalori
Longan 2 butir 75 kalori
Leci 5 ½ butir 67 kalori
Anggur 12 butir 60 kalori
Apel 2/3 butir 55 kalori
Kiwi 1 buah 54 kalori
Semangka 1 potong 33 kalori
Pepaya 1/6 buah 30 kalori
Melon 3/10 buah 18 kalori
Plum 2/3 buah 44 kalori .
Satu biji apel: 81 kalori
5 biji kurma: 155 kalori
Duren 6 biji: 357 kalori
Jambu satu biji: 45 kalori
Mangga satu biji: 134 kalori
Jeruk satu biji: 61 kalori
Pepaya 152 gram: 59 kalori
Belimbing satu biji: 30 kalori

Rabu, 16 Maret 2011

Carsinoma Mammae (Kanker Payudara)

Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17 (http://www.tempo.co.id/medika/arsip/082002/pus-3.htm)

Patofisiologi

Transformasi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Pada sistim TNM dinilai tiga faktor utama yaitu "T" yaitu Tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu Node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,N,M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) . Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

T (Tumor size), ukuran tumor :
- T 0 : tidak ditemukan tumor primer
- T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
- T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
- T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm
- T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :
- N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla
- N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
- N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
- N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (Metastasis) , penyebaran jauh :
- M x : metastasis jauh belum dapat dinilai
- M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
- M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktot T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

Stadium 0 : T0 N0 M0

Stadium 1 : T1 N0 M0

Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0

Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0

Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0

Stadium III C : Tiap T N3 M0

Stadium IV : Tiap T-Tiap N -M1

Gejala Klinis

Gejala klinis kanker payudara dapat :

berupa benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.

pendarahan pada puting susu.

Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang.

Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990). Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:
- terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
- adanya nodul satelit pada kulit payudara;
- kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
- terdapat model parasternal;
- terdapat nodul supraklavikula;
- adanya edema lengan;
- adanya metastase jauh;
- serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Faktor Resiko

Menurut Moningkey dan Kodim Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:

Faktor reproduksi Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.

Penggunaan hormon Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum menopause.

Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.

Obesitas Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.

Konsumsi lemak Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk., melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.

Radiasi Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.

Riwayat keluarga dan faktor genetik Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.

Pengobatan Kanker

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

Mastektomi Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):

Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.

Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

Penyinaran/radiasi Yang dimaksud radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

Strategi Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer
- Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.

Pencegahan sekunder
- Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
  - Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
  - Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
  - Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

Pencegahan Tertier
- Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

SADARI/SARARI (PERIKSA PAYUDARA SENDIRI )

Anda para wanita tentunya sangat bahagia ketika mengalami menstruasi pertama kali. Beberapa tanda puber akan muncul, baik primer maupun sekunder. Salah satu tanda tersebut adalah terbentuknya jaringan payudara. Organ inilah yang menjadi dambaan setiap wanita. Berbagai cara ditempuh untuk mendapatkan keindahan payudara, yang mungkin bagi beberapa wanita rela mengorbankan uang berapa pun.

Ketika anda sudah menjalani masa puber ini, jangan melupakan aktifitas yang bisa anda lakukan sembari merias diri. Aktifitas ini disebut SADARI=Periksa Payudara Sendiri. SADARI merupakan usaha deteksi dini terhadap dugaan kanker payudara. SADARI mulai dilakukan sedini mungkin, utamanya pada usia di atas 30 tahun (cancer age).

SADARI dilakukan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 HPMT (hari pertama menstruasi terakhir). SADARI dilakukan di depan cermin dengan telanjang terutama bagian dada.

1. Anda bandingkan payudara kanan dan kiri, apakah besarnya sama ?, apakah simetris ?.

2. Apakah puting susu anda sama besar? Apakah sama tinggi? Apakah puting susu kanan dan kiri sama bentuknya?.

3. Kemudian angkat lengan anda di atas kepala. Pada saat lengan anda bergerak, akan dapat dilihat adanya bayangan tumor (kalau ada massa di payudara anda) di bawah kulit yang ikut bergerak.

Payudara wanita yang normal bervariasi dalam ukuran, bentuk, dan konsistensinya. Payudara gadis halus, berbentuk conus dengan konsistensi elastis dan kencang. Pada saat menjelang haid, akan peka sekali terhadap palpasi. Batas payudara jelas, dan keseluruhan payudara bisa digerakkan bebas pada dinding dada. Setelah masa kehamilan dan menyusui, payudara mengalami perubahan-perubahan involusional, dengan konsistensi yang menjadi tidak teratur serta kehilangan batas dan bentuknya yang jelas. Pada orang gemuk, payudara biasanya besar dan menggantung, pada orang kurus payudara biasanya kecil dn atrofis.

Setiap pemeriksaan payudara, hendaknya anda cermati hal-hal berikut :

1. Dimana letak suatu lesi pada payudara sesuai dengan kuadran mammae.

2. Adanya lesi bisa berwujud nodulus, nodulus ganda menunjukkan penyakit kistik benigna atau fibroadenosis. Nodulus tunggal mungkin menunjukkan neoplasma.

3. Nyeri tekan pada lesi menunjukkan peradangan atau kistik pada lesi tersebut. Adanya nodulus irreguler, keras, dan tidak ada rasa nyeri menunjukkan gambaran khas karsinoma payudara.

4. Lesi yang terfiksir pada dinding dada menunjukkan karsinoma yang telah lanjut.

5. Adanya retraksi kulit di atas tumor, menunjukkan adnya infiltrasi karsinoma pada jaringan mammae. Hal ini dikarenakan infiltrasi menimbulkan pemendekan pada serabut-serabut fascia yang melekatkan kulit pada jaringan mammae.

6. Adanya penyimpangan bentuk atau retraksi papilla mammae yang disebabkan oleh nekrose lemak.

7. Ada benjolan-benjolan neoplastik khas,berkonsistensi keras seperti batu menunjukkan adanya pembesaran kelenjar limfe axiller atau supraclaviculer.

8. Gambaran lesi pada mammography menunjukkan lesi benigna, jika gambaran bentuk luar payudara halus. Sedangkan lesi-lesi yang tidak teratur, berbentuk stellata, atau infiltrasi, menunjukkan keganasan. Gambaran garis-garis putus halus karena mikrokalsifikasi menunjukkan karsinoma.

Karsinoma payudara merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel ductus atau lobulus mammae. Faktor resiko terjadinya karsinoma payudara antara lain : Usia penderita di atas 30 tahun, usia melahirkan anak yang terlalu muda, wanita yang tidak punya anak, wanita yang tidak menyusui, usia menstruasi pertama kurang dari 12 tahun, siklus menstruasi yang tidak teratur, usia menopause lebih dari 55 tahun, pernah memakai KB hormonal, riwayat keluarga ada yang memiliki karsinoma payudara, pernah mengalami operasi tumor payudara atau tumor ginekolgik, pernah mengalami radiasi dinding dada.

Penatalaksanaan karsinoma payudara secara garis besar meliputi : menegakkan diagnosis, menentukan stadium, menentukan status performance, perencanaan terapi, implementasi terapi, dan evaluasi.

Hal-hal yang perlu dicermati pada kasus karsinoma payudara antara lain :

1. Semua benjolan payudara memerlukan penilaian 3 langkah

2. Kanker payudara dini dapat diobati secara efektif pada sebagian kasus.

3. Terapi pada kanker payudara dini bertujuan mengontrol lesi lokal dan terapi kelenjar getah bening dan mencegah kekambuhan sistemik.

4. Terapi pada kanker lanjut biasanya bersifat paliatif dan sebagian besar berupa obat-obatan.

Referensi :

Bobak ,dkk. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC

Dr.Cooper, Robert B. 1996.Diseases. Jakarta: PT Gramedia.

Gale, Daniel. 1999. Rencana asuhan keperawatan onkologi/ Danielle Gale, Jane Charette. Jakarta: EGC

Hawari,Dadang. 2004. Kanker Payudara Dimensi Psikoreligi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed III jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius fakultas kedokteran UI.

Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth.Ed 8. Jakarta: EGC

Tim Penanggulangan dan Pelayanan Kanker Payudara Terpadu. 2003.

Penataksanaan Kanker Payudara Terkini. Jakarta : Pustaka Populer Obor

Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta : TRisada Printer.

Grace, PA, Neil R B, 2006. Surgey, At a glance. England : Blackwell publishing.

Dunphy, JE, Tomas BW. 1980. Surgery physical examination. WB saunders company

Reksoprodjo, S. 2007. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Bag. bedah FK UI/ RSCM, jakarta.

Purnomo, J. 2007. Kuliah kelainan kelenjar payudara. Bag. bedah FK UNS/RSDM surakarta.

Damayanti's Blog